Author: Grzegorz Pypeć

Skarżysko Kościelne, dnia:………….2021 r.
…………………………………………..
…………………………………………..
…………………………………………..
………………………………………….
…………………………………………
Imię i nazwisko i adres wnioskodawcy kontaktowy nr tel.

Wójt Gminy Skarżysko Kościelne
ul. Kościelna 2a
26-115 Skarżysko Kościelne

ZGŁOSZENIE ZAMIARU USUNIĘCIA DRZEWA/DRZEW

na podstawie art. 83f ust. 4 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody (tj. Dz.U. 2020 poz. 55)

Zgłaszam zamiar usunięcia:

	Gatunek drzewa                                        Obwód pnia w cm mierzony na wys. 5 cm
1.	………………………………………	         			………………
2.	………………………………………					………………
3.	………………………………………					………………
4.	………………………………………					………………
5.	………………………………………					………………
6.	………………………………………					………………
7.	………………………………………					………………
8.	………………………………………					………………
9.	………………………………………					………………
10.	………………………………………					………………
11.	………………………………………					………………
12.	………………………………………					………………
13.	………………………………………	         			………………
14.	………………………………………					………………
15.	………………………………………					………………
16.	………………………………………					………………
17.	………………………………………					………………
18.	………………………………………					………………
19.	………………………………………					………………
20.	………………………………………					………………

Oznaczenie nieruchomości, z której ma być usunięte drzewo:
……………………………………………………………………………………………………………
adres: (ulica, nr działki geod., położenie drzewa względem innych obiektów itp.)
……………………………………………………………………………………………………………
Oświadczam , pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, że posiadam tytuł prawny władania nieruchomością.
Oświadczam, że znane mi są granice działki. Drzewa zostaną wycięte wyłącznie na moim gruncie tak, aby nie naruszyć własności osób trzecich.

…………………………..   
Podpis/y Wnioskodawcy/ów

UWAGA!
1.	Zgłoszenia zamiaru usunięcia drzew dokonuje właściciel nieruchomości na której one rosną, będący osobą fizyczną i tylko w przypadku usuwania drzew na cele niezwiązane z prowadzeniem działalności gospodarczej.
2.	Prawidłowe wypełnienie wszystkich rubryk zgłoszenia i dołączenie rysunku/mapki z lokalizacją drzewa/drzew jest warunkiem rozpatrzenia sprawy.
3.	Jeżeli drzewo posiada na wysokości 5 cm kilka pni, każdy z nich traktowany jest jako oddzielne drzewo.
4.	Do wniosku dołącza się rysunek lub mapę określającą usytuowanie każdego drzewa na nieruchomości.

INFORMACJA DO ZGŁOSZENIA!

Właściciel nieruchomości ma obowiązek dokonać zgłoszenia do Wójta Gminy zamiaru usunięcia (przesadzenia lub wycinki) drzewa, którego obwód pnia, mierzony na wysokości 5 cm, przekracza:

1.	80 cm, w przypadku topoli, wierzb, klonu jesionolistnego, klonu srebrzystego,
2.	65 cm, w przypadku kasztanowca zwyczajnego, robinii akacjowej, platanu klonolistnego,
3.	50 cm, w przypadku pozostałych gatunków drzew.
Usuwanie drzew, o mniejszych parametrach pni, niezależnie od przyczyny, nie wymaga ani zgłoszenia, ani też zezwolenia, (jeżeli drzewa, rosną na nieruchomościach stanowiących własność osób fizycznych i są usuwane na cele niezwiązane z prowadzeniem działalności gospodarczej). 
Zgłoszenie musi zawierać:
1.	imię i nazwisko wnioskodawcy,
2.	oznaczenie nieruchomości, z której drzewo ma być usunięte,
3.	rysunek albo mapkę określającą usytuowanie drzewa na nieruchomości.
W terminie 21 dni od otrzymania zgłoszenia, pracownik właściwego organu dokonuje oględzin drzewa i sporządza stosowny protokół. Drzewo będzie można usunąć dopiero po upływie 14 dni od oględzin, pod warunkiem, że tut. Organ nie wniesie sprzeciwu w formie decyzji administracyjnej. Jeżeli drzewo nie zostanie usunięte przed upływem 6 miesięcy od daty przeprowadzenia oględzin, konieczne będzie dokonanie ponownego zgłoszenia zamiaru jego usunięcia.
Sprzeciw może zostać wniesiony w przypadku nieuzupełnienia braków w zgłoszeniu oraz gdy usunięcie drzewa wymaga zezwolenia oraz lokalizacji drzewa:
1.	na nieruchomości wpisanej do rejestru zabytków,
2.	na terenie przeznaczonym w miejscowym planie zagospodarowania przestrzennego na zieleń lub chronionym innymi zapisami miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego,
3.	na terenach objętych formami ochrony przyrody (teren Biebrzańskiego Parku Narodowego) oraz spełniającego kryteria do uznania go za pomnik przyrody.
Za usunięcie drzewa bez zachowania ww. procedury administracyjnej a także w przypadku sprzeciwu, naliczana będzie kara pieniężna.
Zezwolenie (decyzja) na usunięcie drzew wciąż jest niezbędne w przypadku
1.	drzew usuwanych z obszarów objętych ochroną krajobrazową w granicach parku narodowego albo rezerwatu przyrody,
2.	spółdzielni i wspólnot mieszkaniowych, osób dzierżawiących nieruchomości,
3.	osób, których nieruchomości znajdują się w ich wieczystym użytkowaniu,
4.	drzew - pomników przyrody zlokalizowanych na prywatnych nieruchomościach,
5.	drzew stanowiących własność osób fizycznych, usuwanych na cele związane z prowadzeniem działalności gospodarczej,
6.	drzew usuwanych w celu przywrócenia gruntów do użytkowania innego niż rolnicze,
7.	przedsiębiorców i podmiotów gospodarczych.
Przystępując do usuwania drzew należy także pamiętać o sezonie lęgowym ptaków - od pierwszego marca do połowy października. W przypadku drzew zlokalizowanych na terenie wpisanych do rejestru zabytków zgłoszenie/wniosek należy wnieść do Wojewódzkiego Konserwatora Zabytków w Kielcach, w pozostałych przypadkach do Wójta Gminy Skarżysko Kościelne.
Jeżeli w terminie 5 lat od dokonania oględzin wystąpiono o wydanie decyzji o pozwolenie na budowę na podstawie ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane, a budowa ta ma związek z prowadzeniem działalności gospodarczej i będzie realizowana na części nieruchomości, na której rosło usunięte drzewo wójt gminy uwzględniając dane ustalone na podstawie oględzin, nakłada na właściciela nieruchomości, w drodze decyzji administracyjnej, obowiązek uiszczenia opłaty za usunięcie drzewa. (art. 83f ust. 17).
KLAUZULA INFORMACYJNA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH:
Na podstawie art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.  Wójt Gminy Skarżysko Kościelne informuje, iż: 
1)	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Urząd Gminy Skarżysko Kościelne Adres: ul. Kościelna 2 a, 26-115 Skarżysko Kościelne, Tel. 41 27 14 466.
2)	W sprawach z zakresu ochrony danych osobowych mogą Państwo kontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych pod nr telefonu: 41 27 14 466 wew. 32.
3)	Dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji obowiązków prawnych ciążących na Administratorze wynikających z przepisów ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody (tj. Dz.U. 2020 poz. 55), ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego oraz przepisów wykonawczych do w/w aktów prawnych.
4)	Dane osobowe będą przetwarzane przez okres 5 lat tj. okres niezbędny do realizacji ww. celu z uwzględnieniem okresów przechowywania określonych w przepisach odrębnych, w tym przepisów archiwalnych.
5)	Podstawą prawną przetwarzania danych jest art. 6 ust. 1 lit. c) ww. Rozporządzenia.
6)	Dane osobowe mogą być przekazywane odbiorcom – organom podatkowym oraz organom egzekucyjnym.
7)	Osoba, której dane dotyczą ma prawo do:
 - dostępu do treści swoich danych oraz możliwości ich poprawiania, sprostowania, ograniczenia przetwarzania oraz do przenoszenia swoich danych, a także - w przypadkach przewidzianych prawem - prawo do usunięcia danych i prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania Państwa danych,
- wniesienia skargi do organu nadzorczego w przypadku gdy przetwarzanie danych odbywa się z naruszeniem przepisów powyższego rozporządzenia tj. do Prezesa Ochrony Danych Osobowych, 
Ponadto informujemy, iż w związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych nie podlega Pan/Pani decyzjom, które się opierają wyłącznie na zautomatyzowanym przetwarzaniu, w tym profilowaniu, o czym stanowi art. 22 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych.

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 k.k. za składanie fałszywych zezna, że:
- Posiadam tytuł prawny władania nieruchomością działki położonej w miejscowości: ………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………...
oznaczonej w ewidencji gruntów jako działka o nr ew. …………………………………………..

Tytuł prawny wynika z:    (właściwe zakreślić)
•	Własności
•	Współwłasności
•	Umowy najmu/dzierżawy
•	inne …………………………………………………………………………………………..

usunięcie drzewa/krzewu wynika/ nie wynika^* z celu związanego z prowadzeniem działalności gospodarczej

^* - niepotrzebne skreślić

…………………………   							…. ……………………..
( miejscowość, data)                                                                         		 (czytelny podpis)