Author: Urząd Gminy Skarżysko Kościelne
Last saved by: Anna Pocheć

ARTA ZGŁOSZENIA KANDYDATA NA ŁAWNIKA SĄDOWEGO
UWAGA - KARTĘ ZGŁOSZENIA NALEŻY WYPEŁNIAĆ DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZANYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.
A.	Właściwa  rada gminy^)*, do której następuje zgłoszenie kandydata na ławnika (wypełnia kandydat)
……………………………………………………………………………………………………… Zgodnie z art.158 § 1 pkt.4 ustawy z dnia 27 lipca 2001r – Prawo o ustroju sądów powszechnych (Dz. U. Nr 98, poz.1070, z późn. zm.).
B. Dane kandydata na ławnika (wypełnia kandydat):

1 | Imię (imiona) i nazwisko |
2 | Nazwiska poprzednio używane |
3 | Imiona rodziców |
4 | Data i miejsce urodzenia |
5 | Obywatelstwo |
6 | Numer ewidencyjny PESEL |
7 | Numer NIP |

8

Miejsce zamieszkania ze wskazaniem, od ilu lat
kandydat mieszka na terenie
gminy

9

Adres do korespondencji
i dane kontaktowe (numer
telefonu domowego, numer
telefonu w miejscu pracy
i ewentualnie adres e-mail)

10

Wykształcenie i kierunek (np. wyższe ekonomiczne, średnie zawodowe - technik
budowlany itp.)

11

Status zawodowy (np.
pracownik, przedsiębiorca,
emeryt, bezrobotny itp. oraz
wskazanie, od ilu lat (miesięcy) w nim pozostaje

12

Miejsce pracy lub prowadzonej
wykonywanej działalności
ze wskazaniem, od ilu lat
kandydat jest zatrudniony lub prowadzi działalność gospodarczą na terenie gminy

13

Doświadczenie w pracy
społecznej (np. członkostwo
w organizacjach społecznych)

14

Motywy kandydowania na
ławnika

15

Informacja o pełnieniu funkcji
ławnika w poprzednich
kadencjach

16

Informacja, do orzekania w
którym sądzie – (w sądzie
okręgowym albo rejonowym) 
proponowany jest kandydat

17 | Informacja, czy zgłaszany kandydat jest proponowany do orzekania w sprawach z zakresu prawa pracy, wraz ze zwięzłym uzasadnieniem potwierdzającym szczególną znajomość spraw pomocniczych (w razie miejsca w rubryce można dołączyć odrębną kartę) |
C.Dane podmiotu zgłaszającego kandydata na ławnika /wypełnia podmiot zgłaszający/:

1

Nazwa podmiotu
i oznaczenie siedziby*)

2

Imię i nazwisko osoby
zgłaszającej kandydata
- uprawnionej do reprezentacji

3

Podpis osoby zgłaszającej
Kandydata, uprawnionej
do reprezentacji

4 | Nazwa i numer rejestru lub ewidencji, do których podmiot jest wpisany |

5

Dane teleadresowe do
korespondencji: adres (jeżeli
jest inny niż adres siedziby),
telefon kontaktowy i adres
e-mail

*	Prezes sądu wypełnia w części C wyłącznie rubrykę 1.

Stosownie do art. 7 pkt 5 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zamieszczonych w niniejszej karcie zgłoszenia w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia procedury wyboru ławników przez radę gminy oraz do czynności administracyjnych sądu związanych z organizacją pracy ławników.
Wyrażam zgodę na kandydowanie i potwierdzam prawdziwość danych zawartych w karcie zgłoszenia własnoręcznym podpisem.

…………………………………….					…………………………………...
(miejscowość  data wypełnienia)					(czytelny podpis kandydata na 										ławnika)

Potwierdzam prawdziwość danych zawartych w karcie zgłoszenia własnoręcznym podpisem.

………………………………….					……….………………………………...…
(miejscowość  data wypełnienia)	(czytelny podpis prezesa sądu albo osoby reprezentującej podmiot 
	Określony w art.162 § 1 ustawy z dnia 27 lipca 2001r – Prawo o ustroju sądów powszechnych, uprawnionej do zgłoszenia kandydata bądź jednego z pięćdziesięciu obywateli zgłaszających kandydata)

POUCZENIE:
Zgłoszenie, które wpłynęło do rady gminy po upływie terminu określonego zawierające kartę zgłoszenia niewypełnioną zgodnie z wymogami określonego w art. 162 § 1z dnia 27 lipca 2001r – Prawo o ustroju sądów powszechnych, lub niespełniające wymagań formalnych, o których mowa w art.162 § 2-5 ustawy z dnia 27 lipca 2001r – Prawo o ustroju sądów powszechnych i rozporządzeniu ministra Sprawiedliwości z dnia 9 czerwca 2011r w  sprawie sposobu postepowania z dokumentami złożonymi radom gmin przy zgłaszaniu kandydatów na ławników oraz wzoru karty zgłoszenia (Dz. U. Nr 121, poz.693), pozostawia się bez dalszego biegu
Termin do zgłoszenia nie podlega przywróceniu.
Kartę zgłoszenia wraz z załącznikami (informacja z Krajowego Rejestru Karnego; świadczenie kandydata , ze nie jest prowadzone przeciwko niemu postepowanie o przestępstwie ścigane z oskarżenia publicznego lub przestępstwo skarbowe; oświadczenie kandydata, że nie jest lub nie  był pozbawiony władzy rodzicielskiej, a także że władza rodzicielska nie została mu ograniczona  ani zawieszona; zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia stwierdzające brak przeciwwskazań do wykonania funkcji ławnika; dwa zdjęcia; aktualny  odpis z Krajowego Rejestru Sadowego albo odpis lub zaświadczenie potwierdzające wpis do innego właściwego rejestru lub ewidencji; lista osób zgłaszających kandydata) podmiot zgłaszający kandydata na łanika lub kandydat, który ne został wybrany na ławnika, powinien odebrać w nieprzekraczającym terminie 60 dni od  dnia przeprowadzenia wyborów. W przypadku nieodebrania dokumentów w terminie wyżej wskazanym dokumentacja zostanie zniszczona w terminie 30 dni.
Informacje zawarte w karcie zgłoszenia są jednocześnie wykorzystywane przez administrację sądu.
W razie zaistnienia jakichkolwiek zmian ławnik powinien je zgłosić do oddziału administracyjnego właściwego sądu.